Комплексная нейрореабилитация детей с двигательными нарушениями

Основу методики составляет комплекс базовых принципов, знаний и навыков, фокусируя векторы как на внешние воздействия, направленные либо на родителей, либо на ребенка и определяющих временные и функциональные рамки воздействия на них для достижения максимально необходимого эффекта реабилитационного процесса; так и на внутренние воздействия, формирующих тактику и стратегию развития профессионального уровня специалистов и врачей, так и определяющих механизм и технологии, позволяющие определить не только цели и задачи на заданный период времени реабилитационного процесса, но порядок и последовательность оказания услуг и формирование взаимоотношения внутри коллектива и взаимоотношения с родителями и ребенком.

Методика описана авторами А.В.Карпов, Г.П.Феськов, А.Ю.Литус. в монографии  «Межведомственные интегративные механизмы в создании высокотехнологичной системы реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.» ©  Великий Новгород, 2017.

Данная статья является выдержкой из монографии.

Использование, разработанных авторами базовых принципов SIP NPP & RÓSA MB (Services Information and Postural, Non-stop Progression and Package. Rehabilitation Ossify, State Articulations and Muscles Balance) © позволяет существенно повысить эффективность реабилитации. Они применимы в учреждениях здравоохранения, социальной защиты населения, в образовательных учреждениях, а так же в домашних условиях.

Методика описывает организационно-административные мероприятия, устанавливает правила и критерии, позволяющие формировать логистику и последовательность реабилитационных мероприятий, выставлять правильно цели и задачи. Она описывает области и уровни знаний специалистов и врачей, участвующих в реабилитационном процессе, силы и средства, в том числе, оборудование, которое помогает эффективно добиваться поставленной цели; а в дальнейшем и использовать их в домашних условиях.

На что направлена методика?

Services Information and Postural ©

Основополагающим в программе механизмом воздействия является управление положением ребенка (постуральный менеджмент) при помощи технических средств реабилитации с обязательным информационным участием родителей, с целью формирования навыков, позволяющих посадить, поставить или положить ребенка в правильную позу и закрепить их при практическом применении во время оказания услуг; формирования понимания важности поддержания правильного положения ребенка, сроков проведения манипуляций; а так же получение знаний о влиянии этих навыков и положения на физическое, психологическое и социальное развитие ребенка.

Проведение необходимых манипуляций и процедур включают в себя  полноценное управление положением ребенка в течение всего комплекса реабилитационных услуг, в том числе, интегрированных в традиционные медицинские услуги.

Поэтому при оказании услуг во время проведения программы нам необходимы не только знания по постуральному менеджменту (а они являются основополагающими), но методики и технологии подачи информации и обучения навыкам родителей.

Non—stop Progression and Package ©

Порядок  воздействия на сфокусированных нами системах путем управления положением определяется его непрерывностью (24 часа в сутки) и последовательностью оказания этих воздействий, формирующих набор (пакет) медико-психологических, педагогических и социальных услуг, обязательных к выполнению. Профессиональная коллегиальная междисциплинарная оценка и осмотр ребенка, выставление актуальных и достижимых целей и задач формирует комплексную программу реабилитации, неотъемлемой и необходимой частью которой является обязательное последовательное выполнение всех предписанных услуг реабилитационного маршрута.

Важнейшей задачей построения реабилитационной работы с ребенком является правильная оценка ребенка на основе шкал, тестов, вопросников, программ, снимков и т.д. Правильная оценка и измерения позволят сформировать цели и задачи на определенный временной отрезок реабилитационной программы, позволяющие выполнить их в полной мере с максимальным результативным эффектом и выстроить порядок оказания услуг в единую последовательную цепочку, не имеющую длительных перерывов. Вовлечение других специалистов и врачей в единый последовательный маршрут способствует командной междисциплинарной работе и повышению профессионализма.

Rehabilitation Ossify, State Articulations and Muscles Balance ©

Реабилитация сфокусирована на исправлении и предотвращении формирования осложнений костно-мышечной системы, которая в свою очередь способствует правильному физиологическому развитию всех внутренних органов и систем; психическому и социальному развитию. Особое внимание уделяется оценке, контролю и профилактике развития суставов, а так же обеспечению равного мышечного баланса сочетанных групп мышц, позволяющего провести коррекцию и закрепление проприоцептивной памяти положения тела в пространстве (в правильном положении сидя, стоя, лежа), а так же выработать правильный стереотип движений и ходьбы. Предотвращение остеопороза и вывихов тазобедренных суставов, постуральная проприокоррекция, регуляция мышечного и метаболического балансов с использованием высокотехнологичных методик позволяют стимулировать развитие потенциальных физических, психологических и социальных возможностей ребенка превращая весь комплекс реабилитационных услуг в максимально эффективный.

Знания о постуральном менеджменте и тех технических средствах реабилитации, которые способствуют ему, а так же программ выявления и оценки патологии, профилактики, являются необходимой методологической платформой для выполнения всего комплекса реабилитации, превращая ее в высокотехнологичную. Речь идет о проприцепции, метаболизме кальция и белка, остеопорозе, CPUP, формировании мышечного баланса и реципрокном торможении.

По последним статистическим данным эффективность превышает 100%, достижение выставленных целей 99,8%.

Методика эффективно используется у детей с любым  нарушением опорно-двигательного аппарата у детей независимо от патогенеза и степени тяжести. Она хорошо себя зарекомендовала как у групп риска и глубоко недоношенных, так и у тяжелых детей с 5 уровнем GMFCS (Gross Motor Function Classification System).  Она хорошо применима у детей с ДЦП, СМА, spina bifida, спинальные травмы, черепно-мозговые травмы, генетические заболевания и другие… 

Работая с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата необходим индивидуальный подход в выставлении целей и задач, однако, инструменты реализации этих задач могут быть сгруппированы и выглядеть однотипно, различаясь только в функциональной их части. Таким образом, нами подобраны варианты таких решений, последовательность которых определяется индивидуально формируя единый маршрут.

1. Статическая проприоцептивная коррекция в положении сидя в системе для сидения с динамически изменяемыми параметрами. Позиционирование (постуральная коррекция) направлено на решение многочисленных, многоуровневых задач.

• Например, на формирование проприоцептивной памяти правильного положения сидя,
• придание стабильного положения для увеличения объема активных движений верхней части тела,
• придание симметричного положения,
• растяжение приводящих мышц бедра для снижения повышенного (при наличии) в них тонуса,
• формирование соотношение костей бедра и таза для функционально правильного развития тазобедренных суставов,
• снижение спастичности разгибателей мышц голени,
• выпрямление и придание симметричности туловищу и голове
• увеличение объема дыхания,
• увеличение ударного объема сердца,
• увеличение трофику и оксигенацию тканей всех органов и систем и головного мозга, а так же костной и мышечной систем;
• уменьшение внутрибрюшного давление
• расправление мышц глотки и гортани, что способствует улучшению функций глотания и пищеварения;
• улучшение функции артикуляции и речи;
• увеличение пространственного восприятия
• и расширение полей зрения и др..

Необходимо понимать, чтобы сформировались новые ощущения положения и движения конечностей и корпуса, усилия, приложения силы, и силы тяжести (проприоцепцию) необходимо, чтобы  дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата большую часть времени проводили в правильном положении сидя, в системе для сидения, позволяющими это положение сформировать — только при этом условии выполнения задач и целей становятся достижимым. Время пребывания в таком положении должно быть не менее 6 часов в сутки. Находясь в реабилитационном отделении и выполняя весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в течение рабочего времени осуществить позиционирование в положении сидя одномоментно практически нереально, поэтому в целях возможности интегрирования такого позиционирования в общий маршрут реабилитации ее разделили на равные промежутки времени, которые могут быть 20, 30 или 40 минут (в зависимости от хронометрических особенностей оказываемых традиционных медицинских услуг на отделении реабилитации).

При 8 часовом рабочем дне так же не наблюдается возможность оказать позиционирование в течение 6 часов. Поэтому корректируя позу в положении сидя в системе для сидения с динамически изменяемыми параметрами реабилитолог обязан решить сразу несколько задач:

• выполнить индивидуальный план постурального менеджмента с целью решения вышеописанных многоуровневых задач позиционирования, нацеленных именно на ребенка,
• сформировать у родителей, участвующих в процессе реабилитации, понимание правильной позы сидя для его ребенка, научить их делать это самостоятельно,
• рассказать и объяснить насколько важно создание правильно положения сидя для развития его ребенка.

На выполнение этих задач есть всего 20, 30 или 40 минут. Однако, поскольку в течение реабилитационного дня таких позиционирований может быть несколько, то у реабилитолога появляется возможность несколько раз это повторить и проконтролировать. Главной особенностью такого подхода является возможность постоянного контроля за формированием правильного положения и возможность обучить родителей, проинформировать и так же затем проконтролировать их навыки и знания.

Для выполнения этих задач реабилитолог должен обладать большим запасом знаний в области постурального менеджмента, технологий подачи информационного материала, так же технологий обучения родителей навыкам позиционирования в правильной позе сидя. Все это делается для того, чтобы в конце рабочего дня или по окончании процесса реабилитации в медицинском учреждении у родителей оставались знания важности создания условий развития ребенка и навыки обеспечения ребенку правильной позы сидя. Поэтому основу методики и составляют постуральный менеджмент и информационное сопровождение — им уделяется наиважнейшее внимание.

При выборе ТСР необходимо уделять особое внимание критериям, которыми должны они обладать, поскольку от этого зависит будут ли технические средства реабилитации оказывать положительный реабилитационный эффект, облегчать жизнь ребенку и семье в целом, препятствовать развитию осложнений или наоборот принесут вред здоровью. В основу технических средств должны быть положены концепции:

• Во-первых, безопасности (ребенок никогда не должен быть травмирован в этом средстве. Исходя из этого, оно должно быть прочным (иметь рамы сделанные из специальных сплавов), оно должно быть легко обрабатываемым, должно иметь систему блокировок и тормозов.Должно иметь рассчитанную площадь опоры и вес, а так же, возможные оригинальные механизмы, например, такие как при отклонении спинки или всего кресла назад, основа кресла смещается вперед и вниз, что позволяет центру тяжести смещаться за пределы площади опоры. Все это позволит эксплуатировать его длительно.
• Во-вторых, отвечать концепции функциональности. Любое техническое средство (опоры для стояния, кресла-коляски, ходунки, средства гигиены) должны иметь изменяемые параметры (свойство расти) для возможности использования их у разных детей или у одного и того же длительный период времени. Должно иметь большое количество аксессуаров, которые должны легко устанавливается на любое изделие из всей линейки и быть взаимозаменяемыми (например, если взять подголовник с кресла-коляски, то должна быть возможность установить его , например, на прогулочную коляску или гигиенический стул и т.д.). Необходимо, чтобы любое крепление и поддержка могла быть отрегулирована  легко до миллиметра. Должны иметь такие размеры, которые позволят использовать в стандартных помещениях. Кресло, например, должно  переставляться на различные рамы, чтобы могло использоваться в помещениях и на улице.
• В-третьих, отвечать концепции комфорта. Все возможные аксессуары и адаптация должны легко настраиваться и делать эти устройства действительно незаменимыми и комфортными в использовании. Здесь нужно говорить не только о комфорте ребенка, но и комфорте родителей, опекунов, специалистов. В этих технических средствах должны чувствовать уверенность в безопасности ребенка, в его функциональности, в том,что ребенка можно расположить таким образом, чтобы было удобно ему и специалистам, а так же, чтобы они могли выполнить поставленными реабилитационные задачи.
• Концепция дизайна так же играет не маловажную роль для таких детей и их окружения.

Основными базами для обучения являются реабилитационные центры ЦМТР. Поскольку на сегодняшний момент только в них с высокой степенью эффективности внедрены основополагающие принципы реабилитации, методы и технологи.

«Основополагающим является управление положением тела (постуральный менеджмент)  и  информационная работа, прежде всего, с родителями. Разработанные технологии подачи информации позволяют сформировать навыки, позволяющие родителям самостоятельно придать ребенку правильное положение сидя, стоя или лежа, а так же технологии  обучения знаниям, формирующие понимание важности и абсолютной необходимости формирование правильного положения ребенка ежедневно, каждый месяц, в течение всей его жизни. Закрепив эти навыки и знания при практическом применении во время оказания услуг, в свою очередь, приводят к  формированию  не только  правильного положения ребенка, пониманию сроков поддержания позы, но и о влиянии этих навыков и положения на физическое, психологическое и социальное развитие ребенка и возможности предотвращения или уменьшения осложнений и сопутствующих нарушений.

Поэтому при оказании услуг во время проведения программы нам необходимы не только знания в области постуральной коррекции (а они являются основополагающими), но технологии подачи информации и обучения навыкам поддержания и управления позой ребенка самих родителей, позволяющим осуществлять управление позой в домашних условиях, в школе или других учреждениях в течение 24-х часов.

Методика реабилитации направлена на предотвращение развития или исправление осложнений костно—мышечной системы (контрактур, сколиозов и т.д.), позволяющей в свою очередь формировать правильное физиологическое развитие.

При любых нарушениях опорно-двигательного аппарата существуют сопутствующие нарушения, которые либо напрямую зависят от патологии либо возникли в следствие нарушений и деформаций со стороны костно-мышечной системы. Напрямую, методика не направлена на работу с сопутствующими нарушениями (для этого есть соответствующие специалисты), но формируя правильное положение она позволяет создать условия для предотвращения развития сопутствующих нарушений и позволяет специалисту более эффективно проводить терапевтические мероприятия направленные на их лечение. И это позволяет нам рассказывать родителям в процессе формирования положения тела как такое положение влияет на состояние всех внутренних органов и систем; психическое и социальное развитие, и каким образом оно снижает риск развития таких нарушений или позволяет их вылечить совсем. Особое внимание уделяется оценки, контролю и профилактике развития суставов, а так же обеспечению равного мышечного баланса сочетанных групп мышц, позволяющие провести коррекцию и закрепление проприоцептивной памяти положения тела в пространстве (в правильном положении сидя, стоя, лежа), а так же выработать правильный стереотип движений и ходьбы. Предотвращение остеопороза и вывихов тазобедренных суставов, постуральная проприокоррекция, регуляция мышечного и метаболического балансов позволяют стимулировать развитие потенциальных физических, психологических и социальных возможностей ребенка превращая весь комплекс реабилитационных услуг в максимально эффективный.

Знания о постуральном менеджменте и тех технических средствах реабилитации, которые способствуют ему, программ выявления и оценки патологии, а так же их профилактики, являются необходимым инструментом для выполнения всего комплекса реабилитации, делая ее высокотехнологичной. Речь идет о проприцепции, метаболизме кальция и белка, остеопорозе, CPUP, формировании мышечного баланса и реципрокном торможении.

Выполнение предлагаемой методики  носит  непрерывный характер управления положением в течение 24 часов, время которого услуги по реабилитации  последовательно беспрерывно сменяют друг друга, в том числе, соблюдая принцип преемственности в профессиональной командой, когда один специалист передает ребенка другому специалисту строго выполняя задачи, направленные на соблюдение разработанного плана комплексной реабилитации, направленные на достижение целей сформулированных и согласованных профессиональной коллегиальной междисциплинарной комиссией во время и после  оценки и осмотра ребенка. Вся комплексная реабилитация принимает, таким образом, вид маршрута непрерывно и последовательно чередующихся услуг в течение не мене 6 — 8 часов, строго следуя сформулированному и согласованному профессиональной коллегиальной междисциплинарной комиссией индивидуальному плану, сочетающего в себе комплекс медико-психологических, педагогических, социальных видов услуг.  Индивидуальная разработка такого маршрута требует не только навыков формирования цепи последовательности, но и понимания факторов и технических возможностей изменения временных рамок каждой из услуг с учетом повышения качества выполняемых задач.  Безупречное его выполнение обеспечивает максимальный эффект от реабилитации и поэтому, такой комплекс ежедневных маршрутов, формирующих весь комплекс реабилитации является неким пакетом, направленным на  безусловное достижение сформулированных комиссией целей.

Важнейшей задачей построения реабилитационной работы с ребенком является правильная оценка ребенка на основе шкал, тестов, вопросников, программ, снимков и т.д. Правильная оценка и измерения позволят сформировать цели и задачи на определенный временной отрезок реабилитационной программы, позволяющие выполнить их в полной мере с максимальным результативным эффектом и выстроить порядок оказания услуг в единую последовательную цепочку, не имеющую длительных перерывов. Вовлечение других специалистов и врачей в единый последовательный маршрут способствует командной междисциплинарной работе и повышению профессионализма.» Методическое пособие. «Постуральная коррекция – ведущий фактор повышения качества жизни детей с нарушениями ОДА ( с нарушениями опорно-двигательного аппарата)» Феськов Г.П., Литус А.Ю. МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное Образовательное учреждение высшего образования «Комплексная реабилитация детей с двигательными нарушениями. Методическое сопровождение» г.Великий Новгород, 2021 год ©

© 2021, Коллектив авторов / The authors
Эта статья открытого доступа по лицензии CC BY.
This is an open article under the CC BY license.

Bulletin of Rehabilitation Medicine Vol. 20, No. 4 • 2021 • ISSN 2078–1962

Резюме:

Цель. Показать возможность использования шкалы GMFM-88 для оценки эффективности краткосрочной интенсивной реабилитации детей с двигательными нарушениями.

Материал и методы. Исследование включало статистические и аналитические методы анализа: 83 ребёнка с ДЦП прошли интенсивную физическую реабилитацию на базе Центра медицинских технологий и реабилитаций (ЦМТР). Уровень функционирования детей оценивался в соответствии со Шкалой оценки крупной моторики (GMFCS). Планирование вмешательства и оценка эффективности проводилось с использованием шкалы GMFM-88.

Результаты. Статистический анализ средних значений по шкале GMFM-88 до и после реабилитации по t-критерию Стьюдента показывает значительные изменения функционирования после прохождения реабилитации (t= -6,493 уровень значимости менее 0,0001). Таким образом, есть основания утверждать, что данная шкала может быть использована в качестве инструмента оценки краткосрочных вмешательств. В то же время, использование данной шкалы обосновывает предположение об эффективности краткосрочной интенсивной реабилитации в виде значительных улучшений функциональных возможностей детей с двигательными нарушениями.

Заключение. Использование стандартизированной шкалы GMFM-88 в данном исследовании подтверждает предположение о необходимости периодической интенсивной реабилитации для детей с двигательными нарушениями. Комплексный подход к оценке текущего состояния ребёнка позволяет выявить конкретные проблемы и определить ближайшие зоны развития и,следовательно, цели и задачи на период реабилитации.

Ключевые слова: двигательное развитие, эффективность реабилитации, GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM-88), физическая реабилитация, реабилитация ДЦП, постуральная коррекция, постуральный менеджмент, интенсивная реабилитация, междисциплинарный подход, физическая терапия

Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Литус А.Ю., Феськов Г.П. Использование шкалы GMFM-88 для оценки эффективности краткосрочной интенсивной реабилитации детей с двигательными нарушениями. Вестник восстановительной медицины. 2021; 20 (4): 90-98. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2021-20-4-90-98
Для корреспонденции: Феськов Геннадий Петрович, e-mail: gennadyfeskov@gmail.com

Статья получена: 22.04.2021
Статья принята к печати: 25.06.2021

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) не является специфическим заболеванием. ДЦП – это зонтичный термин, который обозначает группу нарушений, оказывающих негативное влияние на способность человека к поддержанию позы и движению. Несмотря на то, что у детей с ДЦП при рождении не наблюдается никаких скелетно-мышечных деформаций, они неизменно с течением времени формируются и прогрессируют по мере роста и развития ребенка по причинам отсутствия, несоблюдения, нарушения постурального режима или некорректного подбора, настройки, адаптации или использования технических средств реабилитации.

В свою очередь, постуральные деформации играют отрицательную роль в жизни детей с двигательными нарушениями, снижая качество их жизни, соматическое и психическое здоровье, препятствуют формированию и развитию двигательных, бытовых и социальных навыков, усложняют уход за детьми, приводят к необходимости серьезных медицинских вмешательств, что в совокупности сокращает продолжительность жизни детей. Скелетномышечные нарушения и деформации являются вторичными осложнениями, которых можно избежать [1].

Официальный сайт «Rosinfostat.ru» сообщает: «Численность детей-инвалидов, как и общее количество, с каждым годом становится меньше. По данным 2020 года их число составляет 688 тысяч человек. Из них 57% – это мальчики.

Важно отметить, что доля инвалидов с детства меньше, чем доля лиц с приобретенной степенью. Наибольшее количество детей-инвалидов находится в возрасте 8-14 лет. Среди основных причин детской инвалидности:

• психические заболевания и умственная отсталость – 30%;
• врожденные аномалии – 24%;
• нарушение функционирования эндокринной системы – 10%;
• неврология – 8%;
• нарушения двигательной функции – 5%» [2].

Однако уменьшение численности детей-инвалидов скорее объясняется общей демографической ситуацией.

Говоря же об относительном увеличении числа детей с двигательными нарушениями, можно заметить, что оно связано с многофакторностью возникновения таких состояний. Она заключается не только в ухудшении экологии, социо-культурном состоянии общества, но также связана с прогрессом в различных областях медицины, когда современные технологии позволяют выживать детям с врожденными нарушениями (ранее они погибали в первые годы жизни). Прогресс перинатальной и неонатальной службы в России сегодня дает возможность

успешно выхаживать младенцев, рожденных недоношенными, начиная с 21-й недели гестации. Как известно, именно недоношенность является одним из основных факторов риска по возникновению ДЦП.

Исследователи отмечают [3]:

«Согласно последним отчетам ВОЗ, ежегодно 15 миллионов детей рождаются преждевременно, что составляет более одной десятой от общего количества новорож-

денных в мире. Частота преждевременных родов (ПР) в мировых масштабах колеблется в пределах 5–18%. Удельный вес родов при сроке беременности менее 28 недель в мире составляет всего 5,2%, однако в экономически развитых странах с ними связано более 45% случаев перинатальной смерти. Несмотря на огромное количество научных исследований, посвященных методам прогнозирования, профилактики и лечения данного осложнения беременности, количество ПР не только не уменьшается, но имеет стабильную тенденцию к росту».

По данным Streiner D.L., частота возникновений ДЦП распределяется следующим образом:

• 3-5/1000 (среди всех детей);
• 9-24/1000 (среди детей с массой тела 1000-2500 г);
• 18-40/1000 (среди детей с экстремально низкой массой тела).

В сложившейся ситуации система оказания абилитационной и реабилитационной помощи должна пересматриваться с точки зрения оценки эффективности проводимых мероприятий с целью, в том числе, планирования дальнейшего вмешательства. Исходя из данных проводи-

мых в России и за рубежом исследований, авторы исследования выделили три основных проблемных компонента в полноценной доказательной оценке реабилитации:

• Этический. Традиционно считается, что контрольная группа в подобных исследованиях недопустима (отсутствие «золотого стандарта»);
• Комплексность проблемы. Необходимо учитывать большое количество факторов (не только объективные показатели, но и субъективные, такие, как материальное, социальное, психологическое состояние семьи, качество жизни в целом);
• Объективная нехватка данных. Отсутствие «длинников» и непонимание того, что происходит с ребёнком вне центра. Хотя в нашей практике мы стараемся по возможности постоянно сопровождать пациентов виртуально из-за опасности «отката назад». О чём пишут в своей статье авторы [4]: «После прохождения программы стационарной реабилитации из-за

низкой активности амбулаторной реабилитации у пациентов нередко наступает регресс достигнутых результатов. Решением данной проблемы служит разработка и внедрение программ дистанционной реабилитации, которые позволят систематически и непрерывно оказывать медицинскую помощь».

Важнейшую роль в оценке состояния детей с двигательными нарушениями, а также эффективности вмешательства, играют стандартизированные шкалы, которые зарекомендовали себя как удобный и достоверный инструмент.

Цель данного исследования – показать целесообразность использования шкалы GMFM-88 для оценки эффективности краткосрочной реабилитации [5-14].

Стоит отметить, что, несмотря на достигнутый прогресс в понимании природы ДЦП, вопросы конкретных тактик остаются открытыми. Даже самые современные методы, включающие в себя дорогостоящее робототехническое оборудование в комплексе с электростимуляцией, показывают необходимость исследований. Об этом, в частности, упоминают в подробной статье авторы [15]:

«Таким образом, вследствие многоуровневой организации локомоторных нейросетей человека, обеспечивающих вертикальный баланс, остаются нерешенными вопросы о методах воздействия на них, требующие поиска путей дальнейшего развития методологии электростимуляции».

В этом смысле шкалы наряду с объективными визуальными методами оказываются важными инструментами оценки и анализа. При этом можно подчеркнуть, что сами высокотехнологичные подходы становятся все более популярными. Например, такие исследователи как Мельникова Е.А. и др. [16], подчёркивают необходимость использования методов обратной связи в реабилитации:

«В компьютерном стабилотренинге с БОС используют целенаправленные движения, выполняемые в процессе игры. Движения дозируют и повторяют в соответствии с поставленными целями и задачами. Цель достигается путем обучения пациентов перемещению и контролю центра давления (ЦД), в основном с помощью зрительного и/или вестибулярного обратного сигнала».

Авторы исследования в практике своей работы в основном предпочитают опираться на специалистов, а не на компьютеризированные модели. Однако сложно отрицать, что развитие искусственного интеллекта, безусловно, будет играть всё более важную роль в процессах реабилитации. Вопрос о том, может ли машина заменить человека с его эмпатией и теплотой, остается открытым.

Возможно, правильно говорить о дополнении одного другим.

Технологии восстановительной медицины
и медицинской реабилитации